上一篇文章讲了医疗证明的规则，这篇是纯实战：表格到底怎么填。WH-380-E（本人）和 WH-380-F（家人）每一栏填什么、谁来填、怎么写才不会被打回来，配正反示例。建议打印出来，带去诊所对照着填。

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一、填表前：三件事先做对

1. 选对表格

• 本人的严重健康状况 → WH-380-E，由你自己的医生填写；
• 家人（配偶 / 子女 / 父母）的严重健康状况 → WH-380-F，由家人的医生填写；
• 军人家庭假 → WH-384 / WH-385 系列（本文不展开，逻辑相通）。

表格用错是最高频的被拒原因之一，先对好再下笔。

2. 准备材料带去诊所

• 打印好的空白表格（劳工部 FMLA 表格页免费下载，可填写 PDF）；
• 你的工作职责清单（给医生写"功能影响"用）；
• 症状时间线、用药和复诊计划；
• 雇主要求的提交截止日期（15 天期限，告诉医生你要得急）。

3. 分工：谁填哪部分

• 员工填的部分：基本信息栏（姓名、雇主、申请事由勾选）——自己填好再交给医生，省时间；
• 医生填的部分：病情事实、时间预估、功能影响、休假需求——必须医生本人填写并签字，员工不能代填医生栏。

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二、WH-380-E 逐栏填写指南（本人）

员工信息栏（员工填）

填姓名、雇主名称、申请事由。注意事由勾选要和实际情况一致：本人病情就选本人，不要选成家人。联系方式留能联系到你的，雇主要补材料时找的是你。

易错点：名字拼写和公司记录不一致（比如用了英文名 vs 护照名），HR 对不上号会退回。按工资单上的 legal name 填。

医生信息栏（医生填）

医生姓名、诊所地址、电话、执业类型。雇主核验时会看这一栏——资质必须在 FMLA 法定的 health care provider 范围内（MD / DO、临床心理学家、NP、PA 等在执业范围内的人员，详见法规 29 CFR 825.125，康奈尔大学法学院可查法规全文）。

易错点：只盖诊所章、没有医生手写（或电子）签名。签名是必填项。

病情事实栏（医生填）——写事实，不写病名也行

描述病情的医学事实：什么症状、什么时候开始、做了哪些检查、目前什么程度。联邦明确口径：不需要写具体诊断名称。

• ✅ 好例子："患者 2026 年 9 月起出现持续情绪低落、失眠、注意力无法集中，经临床评估符合重度抑郁发作，目前服用 XX 药物，每两周复诊一次。"
• ❌ 坏例子："抑郁症。"（只有病名，无事实、无时间、无治疗）

易错点：只写病名不写事实；或者写得过于简略，HR 看不懂严重程度。

时间预估栏（医生填）——必须有时间锚点

填病情大约开始时间、预计持续时间（或下次复诊评估日期）。不能写"无限期""视情况而定"。

• ✅ 好例子："预计需要连续休假 6 周，2026 年 12 月 1 日复诊评估是否可复工。"
• ❌ 坏例子："需要休息一段时间。"

易错点：没有结束时间或评估日期，这是被打回来最多的单项原因。

功能影响栏（医生填）——整份表格的灵魂

写清病情让你无法从事哪些具体工作活动。对照你的工作职责清单写，越具体越好。

• ✅ 好例子（办公室职员）："患者目前无法长时间集中注意力，不能完成需要持续认知投入的数据分析工作；药物副作用导致晨起嗜睡，无法保证上午 9 点到岗。"
• ✅ 好例子（体力岗位）："患者腰椎间盘突出急性发作，不能久坐超过 30 分钟，不能提举超过 10 磅重物，不能弯腰作业。"
• ❌ 坏例子："建议休息。"（等于没说）

易错点：只谈病情不谈工作。记住 HR 审核的逻辑是"这个病 → 干不了这个活"，功能影响是连接两者的桥梁。

休假需求栏（医生填）：连续还是间歇

• 连续休假：写预计起止日期，如"2026 年 10 月 20 日至 12 月 1 日"。
• 间歇性休假：必须预估发作频率和每次时长，如"预计每月发作 2 到 3 次，每次需休假半天用于复诊和治疗"。频率写区间（如 2–3 次）比写死一个数字更稳妥，留有余地。
• 减时工作：写清建议的工作安排，如"建议每天工作不超过 4 小时，为期 4 周"。

易错点：间歇性休假只勾了选项、没写频率时长，等于白勾。

GINA 提示语

表格上印有基因信息安全港提示，提醒医生不要填写基因检测、家族病史等遗传信息。看到这段不用慌，正常填写病情即可，避开遗传信息。

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三、WH-380-F 逐栏填写指南（家人）

WH-380-F 的员工信息栏要填两套信息：你的信息 + 家人的信息（姓名、和你的关系）。关系一栏按法定定义填（配偶 / 子女 / 父母），继父母填"继父 / 继母"同样有效。

医生填写部分和 WH-380-E 逻辑相同，但有两个专属要点：

要点 1：病情事实是家人的

由家人的医生填写家人的病情。不要拿你自己的医生给家人开——主体错了直接不合格。

要点 2："需要照顾的原因"必须写

这是 WH-380-F 的核心栏，说明为什么家人需要你的照顾。分三类写：

• 身体照护："患者膝关节置换术后 6 周内无法独立洗澡、做饭、上下楼梯，需家人每日协助日常生活。"
• 医疗陪伴："患者化疗期间需家人陪同每周两次的门诊治疗，并在家观察副作用。"
• 事务与决策："患者认知功能受损，无法独立与医生沟通治疗方案、处理保险和医疗账单，需家人代办。"

易错点：只写了家人的病情，没写为什么需要你照顾。HR 的审核逻辑是"病情 → 需要照顾 → 需要你这个人"，三环缺一不可。

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四、好证明 vs 坏证明：完整对照

一份好的 WH-380-E 长什么样（示意）

患者因腰椎间盘突出急性发作，自 2026 年 10 月 15 日起无法正常工作。MRI 显示 L4-L5 椎间盘突出压迫神经根，目前接受理疗每周 3 次、口服药物治疗。患者不能久坐超过 30 分钟，不能提举超过 10 磅，不能弯腰作业，无法履行仓库管理员职责。预计需要连续休假 4 周，2026 年 11 月 15 日复诊评估。之后可能需要间歇性理疗，预计每周 2 次、每次半天，为期 1 个月。

—— 有医学事实、有时间线、有功能影响、有休假方案、有复诊计划。HR 无话可说。

一份会被打回来的证明长什么样

患者腰痛，建议休息。

—— 无事实、无时间、无功能影响、无计划。四个必填维度全缺。

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填表特殊情况处理

情况 1：医生没填过 WH-380 表格，不愿意填。
先别换医生，先沟通。很多医生是第一次见这份表格，抵触源于不熟悉。把本文第二、三节的填写说明打印给他，重点说明三点：不需要写诊断名称、只需要描述功能影响、签字即表示"据其临床判断属实"。多数医生了解后会配合。实在拒绝，再换有资质的医疗人员——证明人选由你定。

情况 2：员工能不能帮医生"起草"？
可以准备一份病情和工作影响的中文/英文草稿供医生参考，帮医生省时间；但最终内容必须经医生本人确认并由医生签字，员工不能代签、不能仿签。代签属于伪造文书，是刑事红线。

情况 3：电子签名有效吗？
有效。劳工部接受电子签名和电子提交。很多诊所用电子病历系统直接生成签名版，雇主不得以"不是手写签名"为由拒绝。

情况 4：填错了能不能涂改？
小修改（错字、数字笔误）由医生在修改处小签（initials）确认即可；大面积修改或关键信息改动，建议重填一份，干净的文件在 HR 审核时印象更好。

情况 5：家人在国内，证明要公证吗？
一般不需要公证。中文证明附英文翻译件即可，翻译件注明翻译人姓名和日期。关键是 15 天期限，优先扫描件先行提交、原件后补（先和 HR 确认接受扫描件）。

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五、填表十宗错：自查清单

交表前对照着查一遍：

1. [ ] 表格选对了吗（本人 E / 家人 F）？
2. [ ] 员工信息栏是自己填的、名字和工资单一致吗？
3. [ ] 医生签名和日期都有吗？
4. [ ] 医生资质在法定范围内吗？
5. [ ] 病情事实栏有时间、有治疗、有程度吗（不只写病名）？
6. [ ] 预计持续时间 / 复诊评估日期写了吗？
7. [ ] 功能影响栏写了"干不了什么具体活"吗？
8. [ ] 间歇性休假写了频率和时长预估吗？
9. [ ] WH-380-F 写了"为什么需要你照顾"吗？
10. [ ] 空白栏是写了 N/A 还是空着？（空着不如写 N/A，表明不是漏填）

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六、提交与跟进

• 提交方式：按雇主要求（邮件 / 系统上传 / 纸质），保留提交凭证（已发送回执、签收记录、系统截图）。
• 截止日期：雇主要求后至少 15 个日历天，卡着截止日交，不提前"裸奔"也不拖延。
• 被要求补正：雇主必须书面告诉你缺什么，你有至少 7 天补。拿着补正通知直接找医生补对应栏，别整份重填。
• 留底：自己保留一份完整复印件，所有 FMLA 文件建议至少保存 3 年。

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官方资源

• 劳工部 FMLA 表格下载页（WH-380-E / WH-380-F / WH-384 / WH-385 系列）：dol.gov/agencies/whd/fmla/forms
• 美国劳工部 FMLA 官方主页：dol.gov/agencies/whd/fmla
• FMLA 法规全文 29 CFR Part 825（康奈尔大学法学院）：law.cornell.edu/cfr/text/29/part-825
• 《美国法典》第 29 篇第 28 章（FMLA 法律全文，康奈尔大学法学院）：law.cornell.edu/uscode/text/29/chapter-28
• 劳工部工资与工时处（WHD）投诉与咨询电话：1-866-487-9243